Anmeldeformulare

 

Anmeldung

für folgendes tilia-Zentrum:

Elfenau Ittigen Köniz Ostermundigen Steingrüebli Wittigkofen

Betreuungsart /-dauer

Langzeitpflege

 

unbefristet befristet

 

vorsorglich dringend

 

Tagestreff
(in Ostermundigen)

 

Tagestreff
(in Köniz)

 

Name*

Adresse

E-Mail

Wohnsitzgemeinde

Geburtsdatum

Beruf

Zivilstand

ledig verheiratet mit Partnerschaft mit verwitwet von gerichtlich getrennt von geschieden von

Name

Vorname

PLZOrt

Telefon

Heimatort

Konfession

Sozialversicherungsnummer

Bezieht eine

AHV-Rente PK-Rente IV-Rente Lohnfortzahlung Hilflosenentschädigung Ergänzungsleistung (EL)

 

Momentaner Aufenthaltsort (Adresse, Telefon)

Hausarzt

Adresse Krankenkasse und Versicherten-Nr.

Allfälliger gesetzlicher Vertreter

Name

Adresse

Telefon

 

Beistand

Vorname

PLZOrt

E-Mail

Natel

 

Kontaktadressen Angehörige

Name

Adresse

Tel. P.

Natel

Beziehung

Partner/-in Tochter/Sohn Nichte/Neffe Sonstige

Vorname

PLZOrt

Tel. G.

E-Mail

 

Kontaktadressen Angehörige

Name

Adresse

Tel. P.

Natel

Beziehung

Partner/-in Tochter/Sohn Nichte/Neffe Sonstige

Vorname

PLZOrt

Tel. G.

E-Mail

 

Kontaktadressen Angehörige

Name

Adresse

Tel. P.

Natel

Beziehung

Partner/-in Tochter/Sohn Nichte/Neffe Sonstige

Vorname

PLZOrt

Tel. G.

E-Mail

 

Rechnungsadresse / senden

Person oder Institution, an welche die Rechnungen zu senden sind und die auch gegenüber der tilia Stiftung für Langzeitpflege für eine termingerechte Begleichung verantwortlich ist (Name, Vorname, Adresse, Telefon, Natel und E-Mail):

 

Bemerkungen

Bitte nicht ausfüllen*

 

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